Трудното търсене на една жена разкри вероятната причина за нейната пареща коремна болка. Намирането на лекар, който да помогне, беше много по-трудно.

Тимъти М. Уитни си спомня първото си впечатление от Джулиан Потър Маркс, докато тя стоеше в неговия офис в Белингам, Вашингтон, на 15 април 2020 г., стискайки купчина документи и облегната тежко на стената. Седенето, каза новият му пациент, е твърде болезнено.

Тя се провали на теста на очната ябълка, спомня си пластичният хирург, като се позовава на бързия веднъж, който лекарите използват за оценка на пациента. Въпреки маската, която закриваше голяма част от лицето й, Уитни каза, че му е ясно, че този пациент наистина се чувства неудобно.

Уитни беше чувала за Маркс, тогава на 69 години, чиято злощастна репутация на труден пациент — или по-лошо — я изпревари. В продължение на 2 и половина години тя е видяла 23 лекари, повечето в Белингам, град с 92 000 души по средата между Сиатъл и Ванкувър.

Беше преминала тестове, сканирания и процедури, предписани са й близо две дузини лекарства, включително наркотици, и прекара месеци във физиотерапия и психотерапия в опит да облекчи острата болка, която обхвана горната й част на корема.

Нейното упорито търсене беше открило възможна диагноза, но да накара лекар да го приеме — или нея — достатъчно сериозно, за да даде зеленина на ефективно лечение, беше грандиозен провал.

защо шоколадът е вреден за вас

Лекарите го отхвърлиха като луда идея по думите на един или казаха, че никога не са чували за състоянието. Някои й казаха, че смятат, че може да е правдоподобно, но не знаеха къде може да получи лечение. Небезсмисленият начин на Маркс и нарастващото отчаяние изглежда още повече ги отчуждават.

В нито един момент не съм била груба, каза тя. Търсех помощ и имах чувството, че се е разчуло, че търся наркотици. Беше толкова унизително.

Уитни беше различна. Маркс не го направи впечатление на човек с психологически или наркотичен проблем. Бях готов да слушам и имах достатъчно опит, за да не ме отблъскват нещата с „ядосан пациент“, каза той.

Маркс каза, че е убедена, че непредубедеността и състраданието на Уитни са спасили живота й.

Няма диагноза

През септември 2017 г. Маркс, която живее в селска крайбрежна общност край Белингам, на 12 мили южно от канадската граница, беше приключила с цепването на половин въже дърва за огрев, когато усети електрически удар в горната част на корема. Тя предположи, че е дръпнала мускул, но нито термичните процедури, нито масажът помогнаха.

През следващите шест седмици болката се засили. Една нощ беше толкова остър, че Маркс, вдовица, се заведе в близкото спешно отделение. След като ядрено-магнитен резонанс не откри нищо, нейният първичен лекар я изпрати на гастроентеролог.

Маркс е претърпяла множество коремни операции през живота си: апендектомия на 11-годишна възраст; проучвателна процедура за безплодие, последвана от две раждане с цезарово сечение; а клапа на трамвая, при който се събират коремните мускули, за да се подпомогне изграждането на нова гърда след мастектомия за рак на гърдата на 49; и пет години по-късно отстраняване на жлъчния й мехур.

Нито едно от тези неща не беше проблем, каза Маркс, който вдига тежести за упражнения.

Първоначално лекарите смятаха, че тя може да страда от сраствания — ленти от белези, които могат да се образуват в корема след операция, но те бяха изключени.

Маркс прекара следващите четири месеца, подскачайки сред семейния си лекар и двама гастроентеролози: единият направи колоноскопия, а вторият направи ендоскопски преглед на черния й дроб, жлъчните пътища и панкреаса. И двата теста бяха нормални.

Многократно се опитвах да обясня, че болката не е храносмилателна по произход, припомни си Маркс, който нямаше симптоми като диария, киселини или повръщане. Болката й беше разположен на определено място от дясната страна на корема й точно под ребрата. Седенето беше силно болезнено; леженето на лявата й страна малко облекчи болката, но Маркс каза, че единственият начин, по който може да се чувства отдалечено удобно, е често да сменя позицията. Ходенето помогна.

защо ме сърби между пръстите на краката

През февруари 2018 г. Маркс замина за Сиатъл, за да види трети гастроентеролог, който направи а изследване на изпразването на стомаха и водороден дихателен тест, за да се провери за запушване или свръхрастеж на червата. И двете бяха нормални и лекарят я посъветва да яде повече фибри.

През март новият й семеен лекар нареди ултразвук на корема и черния дроб и повторен ЯМР. Когато нищо не се намери, той предписа антидепресант.

Бях тестван за инян, каза Маркс, но нямах диагноза.

Взаимодействието й с лекарите и техния персонал ставаше все по-неприятно. Един гастроентеролог, спомня си Маркс, сви рамене, когато тя настоя за това нещо беше грешно. И когато се опитала да види специалист, с когото се е консултирала преди това, персоналът отказа да си запише час.

През май лекарят й предписа оксикодон. Маркс каза, че неохотно е започнала да приема опиоидните болкоуспокояващи, за да заспи няколко часа. Но тя често се събуждаше в 2 или 3 часа сутринта, паникьосана от болката, след което прекарваше няколко часа, обикаляйки из къщата си, опитвайки се да се настани удобно.

През юли Маркс, която не приема антидепресанта, защото каза, че нейният лекар не може да обясни защо ми го дава, започна шест месеца седмични психотерапевтични сесии. Тя също се впусна в месеци на физиотерапия.

Те бяха феноменално полезни, каза тя и за двете, но не направиха нищо, за да облекчат болката й.

През същия месец бившият медицински транскрипционист и технически писател за Boeing започна собствено търсене. Усещах, че нямам друга надежда, освен да намеря помощ сам, каза Маркс. Тя прекара седмици в разглеждане на медицински сайтове и отдели повече от 400 долара за достъп до статии в списания.

Сред изследванията, които тя откри, беше доклад от 1926 г. на хирурга от Филаделфия Джон Карнет, който измисли прост тест до леглото, за да помогне да се определи точно местоположението на хроничната коремна болка. Болката, произхождаща от коремната стена, обикновено може да бъде изолирана до определено място; то е често се пренебрегва и се обърка с висцерална болка, която възниква по-дълбоко в корема и има тенденция да бъде дифузна. Резултатът често е безплодни, скъпи изследвания, които не успяват да намерят обяснение, защото по същество лекарите са търси на грешното място . Не рядко необяснимата коремна болка се приписва на психологическо разстройство.

Тест на Карнет (или знак) е научно потвърден начин за разграничаване на стената от висцералната болка. Лекар прилага натиск върху болезненото място, докато пациентът по гръб повдига двата крака от масата или се изправя. При хора с болки в коремната стена болката се засилва; за тези с други видове болка, тя обикновено намалява.

Пренебрегвана причина за хронична болка в коремната стена, Синдром на захващане на преден (или коремен) кожен нерв (ACNES) възниква, когато клоните на междуребрените нерви към коремната стена са прищипани, докато преминават през фиброзната фасция, заобикаляща ректус коремен мускул или мускул с шест пакета. Предишна коремна операция , бременност или травма могат да играят роля в развитието на ACNES.

Проблемът може да се лекува с анестетични инжекции или операция, ако инжекциите не успеят.

Смята се, че колкото 1 на 50 души които посещават спешни отделения за хронична коремна болка може да имат АКНЕС, въпреки че проучванията са установили, че много лекари изглежда не са запознати с него. Намаляването на физическата диагноза може да играе роля; все повече, лекарите не са обучени прости техники като теста на Карнет, които са изместени от скъпа, високотехнологична диагностика.

Маркс първоначално беше скептичен. Помислих си: „Да, така е“, спомня си тя. Но колкото повече четеше, толкова по-убедена ставаше, че има АКНЕС.

Убеждаването на лекарите ще отнеме още 18 месеца.

как се носят две маски

Търсене на решение

Подкрепена от изследванията си, Маркс каза, че е помолила лекаря си за първична медицинска помощ да направи инжекция с лидокаин, локален анестетик в тригерна точка. Той беше неохотен; Маркс каза, че след като тя помоли, той отстъпи. Инжекцията спря болката за два часа, което според Маркс се чувстваше чудотворно. После се върна с отмъщение; още два опита завършиха по подобен начин. Той я насочи към анестезиолог, специализиран в лечението на болката.

По време на процедурата по блокада на нервите, анестезиологът е ударил седалищния нерв по погрешка, което според Маркс е причинило нейната крещяща агония и е наложило пътуване до спешното отделение, за да потуши произтичащата болка.

Следващата спирка беше екип за управление на болката в Сиатъл. След няколко посещения Маркс претърпява а TAP блок , инжекция, която анестезира предната коремна стена. Анестезиологът, който го направи, й каза, че резултатът потвърждава диагнозата ACNES.

Дотогава Маркс беше убеден, че операцията ще бъде най-добрият й залог: инжекциите подействаха, но болката скоро се повтори. От екипа на Сиатъл й казаха, че не знаят къде да я насочат.

След това Маркс търси назначения в национално известна болница за насочване, но получава отказ два пъти. Тя намери хирург в Холандия, който оперира пациенти с ACNES и планираше пътуване в чужбина, когато пандемията спря пътуването.

През март 2020 г. тя видя хирург от Белингам, който никога не беше чувал за ACNES и не беше сигурен какво да направи за Маркс.

Тази среща беше последната капка, която преля.

Маркс насрочи среща със семейния си лекар и му каза, че е фокусирана върху трайно решение - самоубийство - след години на уволнение, унижаване, игнориране, инфантилизиране и малтретиране.

Той я насочи към един от партньорите си, който се съгласи да прочете изследванията, които е натрупала. След това той я изпрати при Уитни, чийто бивш партньор е изпълнил нейния TRAM flap 21 години по-рано.

Възможно ли е?

Никога не съм чувала за това, каза Уитни за ACNES. Направих много работа по коремната стена, така че бях малко скептичен. Но тогава попитах: „Анатомично ли е възможно тя да има това заклещване?“

След като прочете изследванията на Маркс и извърши собствено търсене, Уитни реши, че отговорът е да.

Пластичен хирург от 25 години, Уитни е извършила около 800 реконструкции на TRAM ламбо. Знаех какво й беше направено, каза той. Имаше смисъл, че може да има белези около краищата на тези нерви.

Казах й, че можем да отидем да търсим, но има шанс да те направя още по-зле, спомни си той как предупреди Маркс, който не се притесняваше.

син оттенък около устата

Предположението й се оказа вярно.

По време на операцията TRAM на Маркс, множество клонове на междуребрените нерви към мускулите на правия корем са били разделени. Уитни установи, че някои нерви са били белези. Усукването по време на цепене на дърва може да е разтегнало и вътрешно разкъсано тези нерви, предизвиквайки болка.

На 5 май Уитни освободи и премести засегнатите нерви и отстрани три травматични невроми - белези от нервни окончания, които се развиват след нараняване.

Все още имам усещането за заздравяващо счупено ребро, каза Маркс, но подобрението е толкова очевидно. Непреодолимата й болка изчезна и тя се върна към вдигането на тежести.

Цялото й поведение се е променило, каза Уитни, която я видя преди два месеца за последваща среща, на която тя донесе бисквитки за него и неговия персонал. Тя се справя много добре, но бих искал да видя как е след пет години, за да преценя дали подобрението е дълготрайно.

Защо толкова много лекари отказаха да повярват на Маркс?

Една от причините, каза Уитни, е, че през годините си е изградила репутация на изпитателен пациент, чието поведение може да бъде отблъскващо.

Според Маркс загрижеността и непредубедеността на Уитни го правят рядкост.

Пренебрегването на информацията от пациента води до огромно количество диагностична грешка, каза тя. Това почти ме уби и имах доста повърхностен проблем.

Изпратете своята разрешена медицинска мистерия на sandra.boodman@washpost.com . Без нерешени казуси, моля. Прочетете предишни мистерии на wapo.st/medicalmysteries.

Не „само депресия“: закъснялото сканиране на мозъка разкри шокираща причина

Ето няколко начина да не се превърнете в медицинска мистерия

Повече от 30 падания за три години озадачиха лекарите на тази жена