Нарастват въпроси относно необходимостта от сърдечни стрес тестове

Имахте насрочен кардиологичен стрес тест за март, но той беше отложен заради пандемията на коронавирус. Чувствахте се добре, но Вашият лекар беше казал, че би било разумно да се подложите на рутинна проверка. Сега, когато болниците и лекарските практики се отварят отново за неспешна помощ, се чудите дали трябва да пренасрочите.

кафяво течение 3 дни след менструация

Пандемията успокои бягащите пътеки за стрес-тест и комплекти за сърдечна катетеризация, които от десетилетия са част от нарастващо предприятие, което се стреми да открие и лекува сърдечни заболявания. И все пак навсякъде през последните няколко месеца подобни елективни тестове и процедури, предписани от лекари за стабилни пациенти, бяха отложени, отлагайки ги, докато овладеем вируса.

Сърдечноболните избягваха спешни случаи, когато коронавирусът удари, установи проучването

Но през април светът на тестовете и интервенциите в кардиологията се промени, може би завинаги. Тъй като цялото внимание беше насочено към пандемията, New England Journal of Medicine публикува изключително важно изследване което може да нулира всичко за бъдещето на начина, по който откриваме и лекуваме сърдечни заболявания.

Въпреки че беше публикувано без шум, тъй като всички погледи бяха фокусирани върху новините за covid-19, заболяването, причинено от новия коронавирус, проучването вероятно ще промени кардиологията. Проучването установи, че много хора със запушване на сърдечни артерии, които ограничават притока на кръв по време на стрес тестове, не живеят по-дълго или избягват бъдещи сърдечни пристъпи, след като са получили процедури за характеризиране и подобряване на този кръвен поток. Това откритие поставя под въпрос стойността на извършването на скринингови тестове като начин за идентифициране на хора, които трябва да се подложат на тези процедури, което е често срещан, но през последните години все по-обсъждан подход.

Сърдечните пристъпи най-често се появяват, когато притока на кръв към сърцето е внезапно прекъснат. Когато хората получат сърдечен удар от внезапно блокирана артерия, ние, кардиолозите, знаем, че бързото им лечение с лекарства или процедури за отваряне на артерията и възстановяване на притока на кръв може да спаси живота им. Дори знаем, че лекарите могат да предотвратят увреждане на сърцето, ако лекуват хората достатъчно бързо, което може да бъде в рамките на 30 минути от началото на болката. Един от големите пробиви през последните 20 години е способността да се намалят щетите и риска от инфаркти с такава бърза намеса.

За хора, които не са в разгара на сърдечен удар, но са имали положителен стрес тест, показващ неадекватен кръвен поток, или образен тест, показващ стеснени артерии - общоприетото мнение в продължение на много години беше, че тези стеснени артерии трябва да бъдат отворени - и това доказателство на компрометирания приток на кръв към сърцето, това, което наричаме исхемия, трябваше да бъде разгледано.

Имаше смисъл. Ако сте имали блокажи, които компрометират притока на кръв при усилие, ще бъдете по-добре с процедура, която отпушва артериите. Тази логика накара лекарите да поръчат все по-голям брой стрес тестове за откриване на исхемия и сърдечни процедури за отваряне на блокажи или заобикалянето им. Идеята беше, че тези блокажи представляват предстоящи сърдечни удари - и че исхемията уврежда сърцето.

Този подход създаде индустрия за скрининг за блокиране на сърдечните артерии и намален кръвен поток. Лекарите лекуваха исхемията на сърцето, както Smokey Bear третира изоставените лагерни огньове - нещо, което трябва да се намери и погаси. Дори и най-малката индикация за исхемия - или дори само рискови фактори като висок холестерол или високо кръвно налягане - може да ускори насочването за стрес тест и след това процедури дори за хора без симптоми. Тъй като по-напредналите ядрени изображения се разпространяват, лекарите се стремят да използват все по-чувствителни образни тестове, за да гарантират, че исхемията няма да бъде пропусната.

Тъй като интензивното внимание към откриването и елиминирането на исхемията нараства, науката започва да преоценява този ментален водопроводен модел на сърцето като имащ тръби - с идеята, че когато тръбите се запушат, трябва да ги отворим. И все пак, доказателствата започнаха да сочат, че подпирането на отворени артерии като превантивна мярка при хора, които не са преживели сърдечен удар, може да не доведе до голяма полза.

Въпросът е важен, защото всички инвазивни сърдечни интервенции също имат рискове и разходи - и в много случаи изискват от хората да приемат лекарства, които също могат да причинят проблеми.

Още през 1988 г., когато идеята за отваряне на артериите набираше сила, Джон Амброуз, кардиолог тогава в планината Синай в Ню Йорк, и колеги направи съществено наблюдение което разтърси кардиологичната общност.

Те изследвали хора, които са имали преглед на сърдечните си артерии преди и по време на сърдечен удар. Те открили, че сърдечният удар често не се случва там, където запушванията са били най-тежки. Те често се появяват на места, където преди това артерията е била доста отворена. Откритието постави под съмнение идеята, че отварянето на стеснени артерии може да предотврати сърдечни удари.

какъв когнитивен тест направи коз

Няколко проучвания, които последваха, засилиха опасенията, че за стабилни пациенти отварянето на блокирани артерии има малка стойност - въпреки че констатациите не оказват драматичен ефект върху медицинската практика.

През 2007 г., КУРАЖ проучване докладва резултатите от проучване на над 2000 души с исхемия. Те на случаен принцип дадоха на участниците в проучването най-добрата медицинска терапия по това време, която включва статини и други ефективни лекарства самостоятелно или в комбинация с процедура за поставяне на стент и отваряне на блокираните артерии. Те открили, че процедурата не е успяла да намали риска от смърт или инфаркти от други сърдечни събития. В по-новите Проучване на ORBITA от 2018 г , отварянето на блокажи със стентове дори не увеличи времето за упражнения.

Тези предишни проучвания бяха прелюдия към по-голямото проучване ISCHEMIA за 2020 г., докладвано в New England Journal of Medicine през март. Финансирани от Националния институт по здравеопазване, изследователите рандомизират повече от 5000 души с умерена или тежка исхемия към медицинска терапия или процедура за оценка на сърдечните артерии и за справяне с блокажи.

Те изследвали хора, чийто стрес тест показва неадекватен приток на кръв към сърцето им, а допълнителен образен тест показа запушване на сърдечните артерии. Те изключват малкото хора със стесняване на главната сърдечна артерия, защото е известно, че тези хора се справят по-добре с процедура за подобряване на притока на кръв.

Това, което откриха, беше, че с повече от три години проследяване, стратегията на процедурата не намалява риска от смърт или сърдечни пристъпи в сравнение само с най-добрата медицинска терапия. Единствената полза, натрупана за тези с най-много симптоми - и те имаха умерено намаляване на ангината, дискомфорта в гърдите, който понякога придружава исхемията.

Все още има някои противоречия, като привържениците се придържат към по-стари вярвания. Въпреки това изглежда всички са съгласни, че хората с леки или никакви симптоми не са имали съществена полза, дори ако други тестове показват, че сърцето им е нарушило притока на кръв.

Стентовете и байпасната хирургия не са по-ефективни от лекарствата за стабилно сърдечно заболяване, показват дългоочакваните резултати от проучвания

може ли да се разболеете след ваксинация

Сега пандемията наложи промяна в практиката, поне през последните няколко месеца. Някои хора са отложили необходимите тестове. Но може да има други, които тестовете вече не са полезни. В разгара на едно от най-драматичните промени в практиката, които сме виждали от дълго време, може да има възможност за подобряване на клиничните грижи. Все още има някои причини за стрес тестове и процедури за стабилни пациенти, като например определяне на рисковите нива или диагностициране на причината за болка в гърдите, но проучването ISCHEMIA, ако действаме въз основа на доказателствата, трябва да намали използването на бягащи пътеки и други тестове, които са били правено преди на много пациенти като плъзгащ път към процедурите.

Пандемията може да е накарала публикуването на проучването ISCHEMIA да бъде подписано (и за да бъдем честни, изследователите пуснаха предварителните констатации миналия ноември), но в крайна сметка това изпитание трябва да има траен новаторски ефект. В резултат на това тези тихи бягащи пътеки може никога да не се върнат към предишното си ниво на употреба - и това може да е хубаво нещо, което ще дойде от пандемията.

Харлан Крумхолц е професор по медицина на Харолд Х. Хайнс-младши в Йейл и директор на болничния център за изследване и оценка на резултатите в Йейл Ню Хейвън, едно от първите изследователски звена в нацията, посветени на подобряването на резултатите за пациентите и насърчаването на по-добро здраве на населението.

Маските трябва да се носят по всяко време в болниците

Съвети за здраво сърце от някои топ кардиолози

Жените могат да получат сърдечен удар без болка в гърдите. Това води до опасни забавяния.