Новото правило на Medicare за намаляване на разходите може да увеличи разходи за пациентите

Промяна на спестяване на разходи в Medicare, стартирана в последните дни на администрацията на Тръмп, ще намали плащанията на болниците за някои хирургични процедури, като същевременно ще увеличи разходите и объркването за пациентите.

В продължение на години Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) класифицираха 1740 операции и други услуги, толкова рискови за възрастните хора, че Medicare ще плати за тях само когато тези възрастни бъдат приети в болницата като болни. Съгласно новото правило агенцията започва постепенно да премахва това изискване. На 1 януари 266 операции на раменете, гръбначния стълб и други мускулно-скелетни операции бяха зачертани от това, което се нарича списък само за болнично болни.

интервю за нацията тръмп

До края на 2023 г. списъкът, който включва различни сложни процедури, включително операции на мозъка и сърцето, се планира да изчезне.

Служители на CMS казаха, че промяната е предназначена да даде на пациентите и лекарите повече възможности и да помогне за намаляване на разходите чрез насърчаване на повече конкуренция между болниците и независимите амбулаторни хирургични центрове. Но забравиха едно нещо.

Докато премахваше операциите от списъка само за болнично болни, правителството не одобрява извършването им никъде другаде. Така че пациентите все още ще трябва да получават грижи в болници. Но тъй като процедурите са прекласифицирани, пациентите, които ги имат в болницата, не трябва да се считат за приети пациенти. Вместо това те могат да получават услуги на амбулаторна база.

CMS плаща на болниците по-малко за грижи, предоставени на бенефициенти, които са амбулаторни, така че новата политика означава, че агенцията може да плаща по-малко, отколкото миналата година за същата операция в същата болница, а амбулаторните пациенти на Medicare обикновено ще вземат по-голяма част от раздела.

Импулсът за това е Medicare да спести пари, каза Джеймс Хъдълстън, професор по ортопедична хирургия в Медицинския център на Станфордския университет и председател на Съвета за здравна политика на Американската асоциация на тазобедрените и коленните хирурзи. Най-старият трик в книгата е да се каже, че пациентите не се нуждаят от грижи в скъпа болнична среда.

Но тъй като възрастните все пак ще трябва да ходят в болница, това е нещо като разграничение без разлика, добави той. За някои пациенти това може да означава по-високи такси от джоба за грижите.

Тук не става въпрос за различна настройка на грижите или даване на повече избор на доставчиците, каза Джудит Стайн, изпълнителен директор на Центъра за застъпничество на Medicare. Става дума за практиките за фактуриране на Medicare, които допълнително ще объркат болничните пациенти.

Когато разкриваше последното правило през декември, тогавашният администратор на CMS Сиема Верма каза, че промяната ще даде на възрастните хора и техните лекари повече възможности за грижи без микроуправление от Вашингтон. Тя обеща, че новата политика също така ще позволи на възрастните хора да избягват болници, особено по време на пандемията на коронавирус, и да освободи необходимите легла.

CMS добави услуги, които ще покрие, когато се предоставят от центровете за амбулаторна хирургия тази година, каза говорителят миналия месец, но те не включват процедури, които са били в списъка само за болнично лечение.

Катрин Маклийн, главен медицински директор в болницата за специална хирургия в Ню Йорк, каза, че CMS е трябвало да тества промяната като пилотен проект, за да се увери, че е безопасна за пациентите.

Това са големи процедури, каза тя, с много рязане, шиене и кървене, които изискват наблюдение след операцията поради значителен риск от усложнения, особено при пациенти с множество здравословни проблеми.

Промяната се отнася за възрастни, които имат държавна застраховка Medicare, но някои планове Medicare Advantage, продавани от частни компании, имат подобни политики.

Служители на CMS казаха, че промяната е отговор на многобройни искания, търсещи уверение, че изискванията за плащане не отменят преценката на лекарите и оценката на състоянието на техните пациенти. Но здравните групи, представляващи милиони доставчици, се противопоставиха.

Въпреки че възрастните хора, получаващи тази грижа, ще се считат за амбулаторни пациенти, те все още могат да останат в болницата една нощ или повече, често на същия етаж като тези, които са приети, получавайки същите сестрински грижи, лабораторни тестове и лекарства с една голяма разлика: сметката им .

Пациентите, приети в болницата, обикновено получават ол инклузив пакет от услуги и плащат само тазгодишната приспадане на болницата Medicare от 1484 долара за престой до 60 дни. Те също така плащат 20 процента от лекарските такси. Medicare поема останалата част от сметката.

какво се случва, ако микоза не се лекува

Амбулаторните услуги се таксуват по различен начин, като пациентът обикновено плаща 20 процента от одобрената от Medicare сума за всяка услуга. Това е едно плащане за амбулаторната хирургия плюс, например, второ плащане за кръвопреливане и повече плащания в зависимост от това какво може да бъде включено в таксата за операцията и от колко други отделно таксувани артикула се нуждае пациентът. (И подобно на приетите пациенти, амбулаторните пациенти също плащат 20 процента от лекарските такси.)

Както при другите амбулаторни услуги, в повечето случаи всяка такса не може да надвишава 84. Въпреки това, общото ви доплащане за всички амбулаторни услуги може да бъде повече от приспадането на стационарната болница, според годишното ръководство на федералното правителство, изпратено до всички бенефициенти на Medicare.

Пациентите също ще бъдат обхванати от такса за заведение до няколко хиляди долара за покриване на режийните разходи на болницата, каза Ричард Гундлинг, старши вицепрезидент в Асоциацията за финансово управление на здравеопазването.

След като Medicare изплати своята част, амбулаторните пациенти дължат 20 процента от таксата на заведението. И тъй като плановете за лекарства с рецепта на Medicare не покриват лекарства, поръчани за болнични пациенти, те се третират така, сякаш нямат застраховка за лекарства и могат да бъдат таксувани непосилни количества за лекарства, които рутинно приемат у дома.

Друг елемент, който може да бъде включен в сметката за амбулаторни пациенти - но не приети пациенти - се нарича излишни такси. Доставчиците, които не приемат одобрената от Medicare сума като пълно плащане, могат да таксуват до допълнителна сума 15 процента от тази сума. Medicare не плаща нито една от тези допълнителни такси.

Тези изненадващи разходи могат да се добавят дори за хора, които купуват допълнителна или здравна застраховка Medigap, за да смекчат шока от стикера. Тези частни политики покриват част от плащанията на пациента за одобрени от Medicare такси. Само най-скъпите полици покриват излишните такси. В противен случай, когато Medicare не покрива нещо, Medigap не се включва, така че пациентът е на куката за общата такса.

Освен това Щайн предупреди, че новото правило понякога ще ограничи тяхното покритие на Medicare, когато се нуждаят от грижи след напускане на болницата. Пациентите на Medicare не отговарят на изискванията за покритие на старчески дом, дори ако останат в болницата за необходимите три дни. Това време не се брои, защото не са били приети в болницата - нещо, което пациентите на Medicare са в болница за наблюдение се оплакват от години, принуждавайки някои да съдят правителството за промяна.

Амбулаторните пациенти също могат да се затруднят да получат домашна здравна помощ. Medicare плаща на агенциите за домашни грижи повече за хора след болничен престой, но тези, които не са приети, може да имат проблеми с намирането на агенции, които желаят да ги обслужват при по-ниско възстановяване на разходите на Medicare, каза Щайн.

Процедура, която е била в списъка само за болнично болни, все още може да бъде предоставена на приет болничен пациент, ако доставчиците на здравни услуги могат да обосноват необходимостта въз основа на своята клинична преценка. Но няма гаранция, че CMS ще се съгласи, че допускането е необходимо и ще го покрие.

Тъй като администрацията на Байдън наследи новата политика, критиците се надяват CMS да я отмени.

Решението трябва да бъде взето от хирурзите след консултация с техните пациенти, каза Джоузеф Боско, заместник-председател на катедрата по ортопедична хирургия на NYU Langone Health и президент на Американската академия по ортопедични хирурзи. Нямаме нужда федералното правителство или здравноосигурителните компании да се намесват в отношенията лекар-пациент.

Тази статия е създадена от Kaiser Health News, новинарска услуга с нестопанска цел, обхващаща здравни проблеми. Това е редакционно независима програма на Kaiser Family Foundation, която не е свързана с Kaiser Permanente.