Болниците обмислят универсални заповеди за не реанимиране за пациенти с коронавирус

Болниците на първа линия на пандемията са ангажирани в разгорещен частен дебат относно изчисление, с което малцина са се сблъсквали през живота си – как да претеглим подхода за спасяване на всяка цена за реанимиране на умиращ пациент спрямо реалната опасност от излагане на лекари и медицински сестри на заразяване с коронавирус.

Разговорите се водят от осъзнаването, че рискът за персонала на фона на намаляващите запаси от защитно оборудване - като маски, рокли и ръкавици - може да е твърде голям, за да оправдае конвенционалния отговор, когато пациентът кодира и сърцето или дишането им спре.

Northwestern Memorial Hospital в Чикаго обсъжда политиката за не реанимиране на заразените пациенти, независимо от желанията на пациента или членовете на семейството му – мъчително решение да се даде приоритет на живота на много хора пред един.

от какво е направена противогрипната ваксина

Ричард Вундеринк, един от медицинските директори на интензивно лечение в Northwestern, каза, че болничните администратори ще трябва да помолят губернатора на Илинойс Дж. Б. Прицкер за помощ за изясняване на държавния закон и дали то позволява промяна в политиката.

Това е голяма грижа за всички, каза той. Това е нещо, за което сме имали много комуникация със семействата и мисля, че те са много наясно с тежките обстоятелства.

Длъжностни лица от университетската болница Джордж Вашингтон в окръга казват, че са имали подобни разговори, но засега ще продължат да реанимират пациенти с covid-19, използвайки модифицирани процедури, като поставяне на пластмасова обвивка върху пациента, за да се създаде бариера. Медицинският център на Вашингтонския университет в Сиатъл, една от основните горещи точки в страната за инфекции, се справя с проблема, като сериозно ограничава броя на реагиращите при заразен пациент със сърдечен или дихателен арест.

Няколко големи болнични системи - Atrium Health в Каролина, Geisinger в Пенсилвания и регионални мрежи Kaiser Permanente - разглеждат насоки, които биха позволили на лекарите да отменят желанията на пациента с коронавирус или членовете на семейството за всеки отделен случай поради риск за лекарите и медицинските сестри или недостиг на защитно оборудване, казват етиците и лекарите, участващи в тези разговори. Но те биха спрели да налагат заповед за не реанимиране на всеки пациент с коронавирус. Компаниите отказаха коментар.

Люис Каплан, президент на Обществото по критична медицина и хирург от Университета на Пенсилвания, описа как колегите от различни институции споделят проекти на политики, за да се справят с променената им реалност.

Сега сме на криза, каза той. Това, което приемате като първи дошъл, първи обслужен, без задръжки, всичко, което-налично-трябва да се прилага, не е там, където сме ние. Сега сме изправени пред някои трудни избори в това как да прилагаме медицински ресурси - включително персонал.

Новите протоколи са част от по-широко разпределяне на животоспасяващи процедури и оборудване - включително вентилатори - което бързо се превръща в реалност тук, както и в други части на света, борещи се с вируса. Притесненията не са само за разболяването на здравните работници, но и за това, че те потенциално пренасят вируса на други пациенти в болницата.

Р. Алта Чаро, биоетик от Университета на Уисконсин-Медисън, каза, че макар идеята за спиране на лечение да е обезпокоителна, особено в толкова богата страна като нашата, тя е прагматична. На никого не помага, ако нашите лекари и медицински сестри са поразени от този вирус и не могат да се грижат за нас, каза тя. Процесът на кодиране е този, който ги излага на повишен риск.

тъмнокафяв секрет след полов акт

Вундеринк каза, че всички най-тежко болни пациенти през 12-те дни, откакто са имали първия случай на коронавирус, са имали стабилен спад, а не внезапен срив. Това позволи на медицинския персонал да говори със семействата за риска за работниците и как необходимостта от поставяне на защитно оборудване забавя реакцията и намалява шанса за спасяване на нечий живот.

Последствие от тези разговори, каза той, е, че много членове на семейството правят трудния избор да подпишат заповеди за не реанимиране.

Код синьо

Доставчиците на здравни услуги са обвързани с клетва - а в някои щати и със закон - да направят всичко възможно в рамките на модерните технологии, за да спасят живота на пациента, без заповед, като DNR, да направят друго. Но тъй като случаите се увеличават на фона на националния недостиг на лични предпазни средства или ЛПС, болниците започват да прилагат спешни мерки, които или ще сведат до минимум, модифицират или напълно ще спрат използването на определени процедури при пациенти с covid-19.

Някои от най-провокиращите тревожност минути в деня на медицинския работник включват участие в процедури, които изпращат капчици с вируси от дихателните пътища на пациента из цялата стая.

бучка в тазовата област при жената под кожата

Те включват ендоскопии, бронхоскопии и други процедури, при които тръби или камери се изпращат в гърлото и са рутинни в интензивните отделения за търсене на кървене или изследване на вътрешността на белите дробове.

Промяната или премахването на тези протоколи вероятно ще намали шансовете на някои пациенти за оцеляване. Но болничните администратори и лекарите казват, че мерките са необходими, за да се спасят най-много животи.

Най-екстремната от тези ситуации е, когато пациент, на болничен жаргон, кодира.

Когато се активира кодова синя аларма, тя сигнализира, че пациентът е изпаднал в сърдечно-белодробен арест и обикновено целият наличен персонал - обикновено някъде около осем, но понякога до 30 души - се втурва в стаята, за да започне животоспасяващи процедури, без които лицето почти сигурно ще загине.

Това е изключително опасно от гледна точка на риска от инфекция, тъй като включва множество телесни течности, обясни един лекар от интензивното отделение в Средния Запад, който не иска името й да се използва, тъй като тя не е упълномощена да говори от нейната болница.

Фред Уайз, медицинска сестра в интензивното отделение в Мъскегон, Мичиган, описва това като буря:

Екип от медицински сестри и лекари, разменяйки на всеки две минути, започват гръдните компресии, които са част от кардиопулмоналната реанимация или CPR. Някой пробива врата и ръцете за достъп до кръвоносните съдове, за да постави нови интравенозни линии. Някой друг грабва количка за катастрофа, заредена с различни животоспасяващи лекарства и оборудване, вариращи от инжектори за епинефрин до дефибрилатор, за да рестартира сърцето.

При първа възможност дихателна тръба ще бъде поставена в гърлото и лицето ще бъде свързано към механичен вентилатор. Дори в най-добрите времена пациентът, който кодира, представлява етичен лабиринт; често няма ясен отговор кога все още има надежда и кога е твърде късно.

В процеса се използват купища защитни средства - често много десетки ръкавици, рокли, маски и др.

Бруно Петино, главен лекар в университетската болница Джордж Вашингтон, каза, че болницата е имала много дискусии за това как - и дали - да реанимира пациенти с covid-19, които кодират.

От гледна точка на безопасността можете да аргументирате, че най-безопасното нещо е да не правите нищо, каза той. Не вярвам, че това е непременно правилният подход. Затова решихме да не вървим в тази посока. Това, което правим, е това, което може да се направи безопасно.

Въпреки това, каза той, решението се свежда до ресурсите на болницата и всяка болница трябва да прецени и оцени за себе си. Все още е в началото на епидемията в района на Вашингтон и GW все още разполага с достатъчно оборудване и работна сила. Петино каза, че не може да изключи промяна в протокола, ако нещата се влошат.

как да ви предпишат ксанакс онлайн

Процедурата на GW за реагиране на пациенти с коронавирус, които кодират, включва използване на машина, наречена устройство Lucas, което изглежда като броня, за извършване на компресия на гръдния кош. Но болницата има само две. Ако устройствата на Lucas не са лесно достъпни, на лекарите и медицинските сестри е казано да поставят пластмасова обвивка - 7-mil тип, която се предлага в Home Depot или Lowe's - върху тялото на пациента, за да намалят разпространението на капчици и след това да продължат с компресия на гръдния кош. Тъй като пациентът вероятно ще бъде на вентилатор, няма риск от задушаване.

В щата Вашингтон, където бяха първите в страната случаи на covid-19, главният медицински директор на UW Medicine, Тим Делит, каза, че решението за изпращане на по-малко лекари и медицински сестри, които да помогнат на кодиращ пациент, е свързано с минимизиране на употребата на ЛПС, докато навлизаме в скока. Той каза, че болницата следи отблизо здравето на здравните работници. Досега процентът на заразените сред изследваните е по-малък, отколкото в общата популация, което, надява се той, означава, че техните предпазни мерки работят.

'Това е кошмар'

Биоетикът Скот Халперн от Университета на Пенсилвания е автор на една широко разпространена моделна насока, която се разглежда от много болници. В интервю той каза, че пълното спиране на реанимацията за заразени пациенти е твърде драконовско и може да доведе до жертване на млад човек, който иначе е в добро здраве. Въпреки това, здравните работници и ограничените защитни средства не могат да бъдат пренебрегнати.

Ако рискуваме тяхното благополучие в услуга на един пациент, ние отклоняваме грижите за бъдещите пациенти, което е несправедливо, каза той.

puff bar излезе от дейността си

Документът на Халперн призовава двама лекари, единият, който директно се грижи за пациент, и този, който не е, да подпишат заповедите за не реанимиране. Те трябва да документират причината за решението, а семейството трябва да бъде информирано, но не е задължително да е съгласно.

Уайз, медицинската сестра в интензивното отделение в Мичиган, каза, че неговата собствена болница е мислила за тези проблеми от години, но все още е неподготвена.

Накараха ни да правим всякакви задължителни обучения и приспособления и накараха да звучи така, сякаш са подготвени, каза той. Но когато удари вентилатора, те нямат консумативи, така че плановете, които са имали, не работят.

През уикенда, каза Уайз, заподозрян пациент с covid-19 е бил приет по спешност и е поставен в стая с отрицателно налягане, за да се предотврати разпространението на вируса. В нормални времена медицинска сестра в пълна защитна екипировка би седяла с пациента, за да се грижи за него, но имаше малко свободно оборудване. Така че Уайз трябваше да го наблюдава отвън. Преди да влезе вътре, той каза, че ще трябва да сложи щит за лице, маска N95 и друго оборудване и да намаже плешивата си глава с антибактериална пяна, тъй като болницата няма повече покривала за глава. Само един задвижван респиратор за пречистване на въздуха или PAPR беше наличен за стаята и други наблизо, които можеха да се използват при извършване на инвазивна процедура - но беше на 150 фута.

Въпреки че той каза, че политиката на неговата болница все още изисква пълен отговор на пациенти, чието сърце или дишане са спрели, той се притеснява, че всякакви усилия ще бъдат предизвикателство, ако не и безполезни.

Докато се облечете и сложите двойни ръкавици, пациентът ще е мъртъв, каза той. Ще кодираме мъртви хора. Това е кошмар.

Бен Гуарино в Ню Йорк и Дезмънд Бътлър допринесоха за този доклад.